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临床时讯 > 临床指南


美国长期护理机构居住者发热及感染评估指南


北京大学第一医院感染疾病科

  居住于长期护理机构(Long-Term Care Facilities,LTCF)的老年人为感染高危人群,而LTCF医疗设备及人员配备往往不完善。为此,美国感染性疾病学会(Infectious Diseases Society of America,IDSA)于2000年颁布《LTCF居住者发热及感染评估指南》,其更新版近日发表于《临床感染性疾病》(Clinical Infectious Diseases)杂志。我们在北京大学第一医院傅希贤教授指导下撷取要点,希望为该特殊人群感染的诊断提供借鉴。

临床评估

  LTCF居住者常缺乏典型的感染症状与体征,高龄和体质虚弱可导致基础体温下降,因此患者往往不出现典型发热。当出现以下任一临床表现时,应考虑为疑似感染:

  1、功能减退,表现为新发或加重的思维混乱、便失禁、跌倒、活动能力减退、进食减少,或无法与护理人员合作;

  2、发热,定义为单次口温>37.8℃、或重复口温>37.2℃或肛温>37.5℃、或较基础体温升高>1.1℃(Ⅲ类推荐、B级证据,简称Ⅲ/B,下同);

  疑似感染者的初步临床评估应包括体温、血压、心率、呼吸频率、出入液量、精神状况、口咽、结膜、皮肤(包括骶骨、会阴和直肠周围)、胸部、心脏、腹部及留置装置(Ⅲ/B)。

实验室检查

  血细胞计数与血培养

  对所有疑似感染者,依照当地实践标准,在起病12~24小时内检查全血细胞计数,包括外周血白细胞(WBC)和细胞分类计数(人工分类对于评估杆状及其他未成熟型细胞更佳)(Ⅱ/B)。

  任何疑似感染者若出现WBC计数增加(≥14000/mm3)或核左移(中性杆状核粒细胞或晚幼粒细胞>6%、或总杆状核细胞计数≥1500/mm3),无论是否发热,务必接受细菌感染的详细评估。

  鉴于获益可能性较小,若患者不伴发热、WBC增多和(或)核左移或特定感染灶的临床表现,不应行额外的诊断性检查(Ⅲ/C)。

  研究显示,对于老年疗养院居住者,血培养益处少且其结果很少影响治疗。因此,不推荐将血培养用于大部分LTCF居住者(Ⅱ/B),而适用于被高度怀疑菌血症、能从其居住的LTCF较快接受检测、并有足够资质的医师处理阳性培养结果及处方静脉用抗生素者。

  
尿液分析与尿培养

  对无症状者不应行尿液分析及尿培养(Ⅰ/A)。

  对于未留置导尿管者,疑似尿路感染(UTI)的诊断性实验室检查应仅用于急性起病、有UTI相关症状和体征(如发热、排尿困难、肉眼血尿、新发或加重的尿失禁和/或疑似菌尿)者(Ⅱ/A)。

  对于长期留置尿管者,如果疑似尿脓毒症(如发热、寒颤、低血压或谵妄)、特别是对近期发生导管内容物阻塞或更换导管者,应行实验室检查(Ⅱ/A)。

  正确收集有自理及配合能力的老年男性尿液标本,应包括中段尿或清洁导管尿标本。然而,通常有必要用新开启的清洁避孕套进行外部收集,并对集尿袋进行频繁监测(Ⅱ/B)。女性尿液标本收集常需拔出或插入导尿管(Ⅲ/B)。

  对于疑似尿脓毒症的长期留置导尿管者,应在收集尿液标本和开始抗生素治疗前更换导尿管(Ⅱ/A)。

  疑似UTI的实验室检查至少应包括尿液分析以测定WBC酯酶和亚硝酸盐水平,以及WBC镜检(Ⅱ/B)。如果提示脓尿(每高倍视野中WBC>10个)、或WBC酯酶或亚硝酸盐测试呈阳性时才应进行尿培养(及抗微生物药物敏感试验)(Ⅲ/B)。

  若疑似尿脓毒症,在可能的情况下,应收集尿液和与之配对的血标本进行培养及抗微生物药物敏感试验,并对未离心的尿液进行革兰染色(Ⅲ/B)。

具体疾病评估

  肺炎与呼吸道病毒感染

  对于临床怀疑肺炎者应行下述诊断性检查:①对于呼吸频率≥25次/分者应进行脉冲氧检测,记录低氧血症(氧饱和度<90%)情况,并根据患者或家属的意愿指导其转至紧急医疗机构(Ⅱ/B);②对于记录到或疑似低氧血症的患者,应给予胸部影像学检查以明确胸片是否存在符合急性肺炎的新发浸润,并排除其他合并情况(如肺多叶浸润、大量胸水、充血性心力衰竭或实体性病变)(Ⅱ/B)。

  在疑似呼吸道病毒感染暴发初期,应选取数名急性起病患者,行鼻咽冲洗或留取喉及鼻咽部拭子标本(在同一试管中与冷冻病毒运输介质混合),并送至有经验的实验室进行关于A型流感病毒及其他常见病毒的病毒分离以及快速诊断性检测(Ⅲ/A)。

  皮肤和软组织感染(SSTI)

  细菌培养应选择性实施。对大多数细菌性SSTI(Ⅱ/A)的诊断,不建议采用体表拭子培养(结膜炎除外)(Ⅲ/B)。在疑似少见病原体感染、皮肤表面波动提示脓肿形成、或初步抗微生物治疗无效等特殊情况下,可行细针穿刺(须由有经验医师进行)或深部组织活检来获取样本进行革兰染色和培养(Ⅲ/C)。

  若压力性溃疡愈合差和(或)持续排脓,应在行外科清创或活检的同时留取深部标本进行组织或骨培养(Ⅱ/B)。MRI是检查骨髓炎最敏感的方法,但骨活检及组织病理学检查才能最终确诊并最有效地指导抗微生物治疗(Ⅲ/A)。

  对于疑似皮肤黏膜真菌感染的患者,应行刮片并置于10%氢氧化钾准备液中检测酵母菌或表皮真菌(Ⅲ/B)。若皮肤黏膜念珠菌对经验性治疗耐药,应行真菌培养以测定耐药类型(Ⅲ/B)。

  如果怀疑单纯疱疹或带状疱疹,应行皮肤刮片检测巨细胞和(或)送培养、免疫荧光病毒抗原检查或聚合酶链反应(PCR)检测(Ⅲ/A)。

  对于任何在疗养院中出现无法解释的广泛皮疹患者,应考虑疥疮的可能。诊断时可在光学显微镜下试找螨虫、虫卵或在矿物油制备的刮片标本中找螨粪(Ⅲ/B)。

  胃肠道感染

  无胃肠道疾病暴发时,对于符合小肠感染症状、临床状况稳定的疗养院老人,应在7天内行出入量评估,但只有病情严重或症状持续7天以上者才需进行实验室检查。对于贾第鞭毛虫或其他原虫感染的患者应行粪便标本检查(Ⅲ/B)。

  若疗养院老人表现为结肠炎症状如高热、腹部痉挛和(或)腹泻、伴或不伴便中有血和(或)WBC,应初始行艰难梭菌检测,尤其当患者在前30天内接受过抗生素治疗时。应留取一次腹泻粪便标本检查艰难梭菌毒素,对于持续腹泻而检测结果持续阴性的患者,应再留取1~2次粪便标本进行毒素检测(Ⅱ/A)。

  对有结肠炎症状但在发病前30天之内未应用抗生素、和(或)艰难梭菌检测阴性的患者,应留取单次粪便标本培养分离最常见的侵袭性肠道病原体(如弯曲菌、沙门菌属、志贺菌和大场埃希菌O157:H7)(Ⅱ/A)。

  若胃肠炎或结肠炎发生率超过该疗养院的基线阈值,或在同时间、同单元出现2例以上病例,或分离到可报告的病原体时,应向当地公共卫生权威部门咨询。

  疗养院老人在胃肠道病变后可能发生腹腔内感染和脓肿,该并发症相对少见,但病死率很高。因此,应在应急医疗机构评估及治疗可能存在的脓肿(Ⅲ/B)。

专家点评

  根据联合国对人口老龄化的定义,60岁以上人口占人口总数的10%即为老龄型社会。据此我国早在1999年即进入老龄型社会。2007年,北京市60岁以上人口占总人口数的17.3%,而在上海市,这一比例高达20.8%。

  老年人免疫功能逐年下降,成为各种病原体侵袭的易感人群。各种感染性疾病发生率上升,并有相当高的病死率。

  感染性疾病在集体生活者中比散居者中更易传播,危害更大。老年感染性疾病患者的临床表现确实与青壮年不同,多不明显、不典型。因此,照护他们的家人和护理人员应对此有足够的了解,能及时发现问题并给予恰当处理。

  美国感染性疾病学会最新《LTCF居住者发热及感染评估指南》详细介绍了几种老年人常见的感染性疾病表现和应对措施,值得医务人员,特别是老年公寓医务室、社区医院、卫生室等基层医务工作者认真学习和借鉴。该指南有助于提高我们对集体生活的老年患者感染性疾病的认识和处理水平,既不耽误患者病情,又不会浪费不必要的检查和治疗资源。

Clin Infect Dis. 2009 Jan 15;48(2):149-71.

Clinical practice guideline for the evaluation of fever and infection in older adult residents of long-term care facilities: 2008 update by the Infectious Diseases Society of America.

High KP, Bradley SF, Gravenstein S, Mehr DR, Quagliarello VJ, Richards C, Yoshikawa TT.

Section on Infectious Diseases, Wake Forest University Health Sciences, Winston Salem, 100 Medical Center Blvd., Winston Salem, NC 27157-1042, USA.


Residents of long-term care facilities (LTCFs) are at great risk for infection. Most residents are older and have multiple comorbidities that complicate recognition of infection; for example, typically defined fever is absent in more than one-half of LTCF residents with serious infection. Furthermore, LTCFs often do not have the on-site equipment or personnel to evaluate suspected infection in the fashion typically performed in acute care hospitals. In recognition of the differences between LTCFs and hospitals with regard to hosts and resources present, the Infectious Diseases Society of America first provided guidelines for evaluation of fever and infection in LTCF residents in 2000. The guideline presented here represents the second edition, updated by data generated over the intervening 8 years. It focuses on the typical elderly person institutionalized with multiple chronic comorbidities and functional disabilities (e.g., a nursing home resident). Specific topic reviews and recommendations are provided with regard to what resources are typically available to evaluate suspected infection, what symptoms and signs suggest infection in a resident of an LTCF, who should initially evaluate the resident with suspected infection, what clinical evaluation should be performed, how LTCF staff can effectively communicate about possible infection with clinicians, and what laboratory tests should be ordered. Finally, a general outline of how a suspected outbreak of a specific infectious disease should be investigated in an LTCF is provided.

Executive Summary

By the year 2030, 20% of the United States population is estimated to be aged 65 years, and almost 30 million of these persons are anticipated to have functional limitations that will increase the need for long-term care. Currently, there are >16,000 nursing homes/facilities for long-term care in the United States in which 1.5 million older adults reside. Care providers in long-term care facilities (LTCFs) are primarily nursing staff, and most contract with group practices or use private physicians from the local community for clinical services. Select specialty services and diagnostic tests are most often provided through contracts with outside providers (e.g., dental care, podiatry, and imaging). Other more-complex or technical services require the resident be transferred to an acute care facility.

Urinary tract infection (UTI), pneumonia, soft-tissue infection, gastroenteritis, and prosthetic device–associated infections are well-recognized problems among elderly LTCF residents and are very common. For example, UTI occurs at an incidence of 0.1–2.4 cases per 1000 resident-days, and pneumonia develops among elderly nursing home residents at a rate of 1 episode per 1000 days of care, which is 10-fold greater than the rate of pneumonia among elderly persons who reside in the community. The common use of antibiotic therapy in LTCF residents for illness that is caused (or suspected to have been caused) by infection contributes to the high rates of antibiotic-resistant pathogens (e.g., methicillin-resistant Staphylococcus aureus and vancomycin-resistant Enterococcus species) and antibiotic-related complications, such as Clostridium difficile colitis, in this setting.

The multifaceted nature of the evaluation of patients in LTCFs has led to participation, review, and support of these recommendations by the following organizations: Society for Healthcare Epidemiology of America and the American Geriatrics Society.

Additional and new information provided in this report since its first publication in 2000 include the importance of functional assessment as part of the infectious disease evaluation in an older adult; proper method of collecting urine samples from individuals with a long-term indwelling bladder catheter for purposes of microbiological evaluation, as well as use of the dipstick method for diagnosis of a UTI; use of pulse oximetry for pneumonia diagnosis in nursing home residents; diagnostic aspects of legionellosis respiratory infection; diagnostic information on respiratory syncytial virus infection in this setting; diagnosis of conjunctivitis and fungal skin infections in LTCF residents; and expansion of the section on gastrointestinal (GI) infections, including those due to norovirus, protozoas, C. difficile, and intraabdominal abscesses. These guidelines are specifically intended to apply to older adult residents of LTCFs. The potential heterogeneity of conditions present in LTCF residents (e.g., persons with spinal cord injuries or acute brain injury and young adults with rehabilitation needs) suggests that the recommendations described herein may not apply to all LTCF residents or to all such facilities, and thus, the recommendations are intended to assist with the management of the majority of LTCF residents (i.e., older adults with multiple comorbidities and functional disabilities).

治疗指南
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神经系统疾病营养支持适应证共识、神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识
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肠屏障功能障碍临床诊治建议
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美国国家癌症综合网络(NCCN)临床实践指南(国际版)
美国国家癌症综合网络(NCCN)临床实践指南(中国版)
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