业界新闻
中国富贵病日趋严重,医疗系统面临严峻挑战
十二五期间力争医药卫生重点领域改革有突破
陈竺:今年将抓好取消以药补医相关政策落实
卫生部部长陈竺:积极开展卫生人才继续教育
陈竺、王振义荣获“影响世界华人大奖”提名
卫生部:切实落实安保措施增强应急处置能力
人民日报两会之后话民生:今年医改主攻什么
卫生部部长陈竺要求:严打残害医务人员罪行
哈医大一院为被患者砍死医务人员举办追悼会
卫生部通知要求:切实维护医疗机构治安秩序
卫生部要求医疗机构要做好内部治安保卫工作
加快全民医保体系的健全,建立和谐医患关系
卫生部要求严格执行事先告知和知情同意制度
陈竺:中国传染病和慢性病双重疾病负担加重
哈尔滨医科大学附属第一医院发生恶性伤医案
中国青年报:医改规划结束“给政策不给钱”
半月谈:解读“十二·五”医改规划实施方案
医改在基层:看病“一口价”推广难点在哪?
医院杀医血案:未成年患者砍死硕士实习医生
哈尔滨二十八岁实习医生命丧十七岁患者刀下
科学学位研究生能否报考医师资格无确切说法
哈尔滨患者持水果刀捅医生致一死三伤被抓获
哈尔滨医院发生伤害医务人员案件致一死三伤
药监局提醒关注香丹注射液严重不良反应问题
《人民日报》政策聚焦公立医院收入不靠药品
中国青年报:饶毅施一公为何落选中科院院士
国务院要求扭转公立医院逐利,禁止举债建设
医改办负责人:五大措施保障十二五医改规划
新华每日电讯:为何医生宁可走穴不多点执业
卫生部部长陈竺访谈:东方智慧驯化恶性肿瘤
政协委员热议医保制度莫让患者“望医止步”
李克强:今年研发费用支出预计或达一万亿元
黄洁夫:解决医患矛盾需要在制度上找突破口
自然:中国的科学研究资助评估体系需要改革
美国癌症协会发布新的宫颈癌预防和筛查指南
陈竺:八百六十万医务工作者绝大部分是好的
卫生部部长陈竺:公立医院不能搞过度市场化
基层医院招聘难:大学生称待遇低发展空间小
人大代表呼吁出台政策支持取消“以药补医”
人大代表称医生拿红包收回扣是极个别的现象
瞭望新闻周刊:深化医改需要从三个方面突破
钟南山高调问政:作为医生就应该讲真话实话
医疗改革成效显著,加速推进需在体制上突破
医改投入虽快于经济增速看病难亟需深入破题
科学:关注中国政府工作报告的科研投入部分
肺癌等十二类大病将纳入保障和救助试点范围
卫生部:现行医疗服务体制缺陷升级医患矛盾
医疗服务没有实现公益性,医改就是做好药改
中国医改进深水区,代表委员支招破解看病难
攻坚公立医院改革,黄洁夫开出社会资本药方
抗菌药物临床不合理应用问题医师将受到处罚
国家中医药管理局局长称活熊取胆属无奈之举
新版基本药物目录扩容近一倍,医药分离试水
中国医改三年投逾一万亿,鼓励民间资本办医
陈竺:加强末期病患人文关怀以改善医患关系
陈竺:医院将撬动价格机制改革不按项目收费
特写:卫生部部长陈竺参加政协大会举步维艰
德国将定期询问成年人是否同意死后捐赠器官
荷兰推出安乐死新服务可以上门协助病人自杀
《人民日报》学术期刊出版大国的尴尬与梦想
全国首批居民健康卡今日在四个试点省区发放

临床时讯 > 临床指南


美国东部创伤外科学会创伤患者营养支持实践治疗指南


  在严重受伤患者的治疗中,营养支持虽然经常被忽视,但仍然是一个不可缺少的部分。在过去20~30年中,对与饥饿、应激和脓毒症相关的代谢改变的了解已经不断深入,与此同时,对创伤患者使用营养支持的时间、构成和途径的重要性进行了大量评价。虽然现有一些证据支持当前的营养支持方式,但创伤外科医师不能因此推论,成功应用于实验动物甚至是非创伤性危重患者的干预措施也可在创伤性危重患者中取得相同效果。

  以美国卡罗来纳医学中心外科Jacobs为首的东部创伤外科学会(EAST)实践指南委员会,在检索了从1973年至2001年有关创伤和烧伤患者营养支持的文献后,在2001年制定了本指南。该指南的全文发表在2004年9月出版的《创伤杂志》(Journal of Trauma)上。

J Trauma. 2004 Sep;57(3):660-78; discussion 679.

Practice management guidelines for nutritional support of the trauma patient.

Jacobs DG, Jacobs DO, Kudsk KA, Moore FA, Oswanski MF, Poole GV, Sacks G, Scherer LR 3rd, Sinclair KE; EAST Practice Management Guidelines Work Group.

Department of Surgery, Carolinas Medical Center, Charlotte, North Carolina, USA.


  本指南依次阐述了创伤患者营养支持的下列特殊问题:

  A、营养支持途径(全胃肠外营养或全胃肠内营养);

  B、营养支持时间(早期或晚期);

  C、营养支持部位(胃或空肠);

  D、主要营养素配方(多少热量?蛋白质、碳水化合物和脂肪的比例是多少?);

  E、营养支持的监测(采用什么检查方法?监测频率是多少?);

  F、营养支持类型(标准营养支持或强化营养支持)。

  指南建议根据参考文献的质量分为3类:

  Ⅰ类:前瞻性、随机分组临床研究;

  Ⅱ类:前瞻性、非比较性临床研究或根据可靠数据进行的回顾性分析;

  Ⅲ类:回顾性病例分析或数据库评价。

  指南委员会广泛、全面和真实地评价了相关文献。但由于大量数据不完整或相互矛盾,Ⅰ类证据数量很少,因此很多指南不能做出强有力的Ⅰ级或Ⅱ级建议。临床医师在给受伤患者提供营养支持时,在很大程度上还需要依赖自己的临床经验和最佳判断。

  为了集成指南的主要建议,使之成为一套有关创伤患者营养支持的分步处理方法,指南委员会总结了一个营养支持治疗的流程图。该流程图并未纳入所有建议,也不能区分建议的级别水平(Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级),但的确提供了一个安全、合理和得到文献支持的营养支持方法。

  一、营养支持途径

  建议

  A、Ⅰ级

  腹部钝器伤或穿透伤的患者,如果可行,必须经肠道给予营养支持,因为该营养支持方式的脓毒症并发症发生率低于肠道外营养支持者。

  B、Ⅱ级

  严重头部受伤的患者必须首选早期肠道内营养支持,因为该营养支持方式的转归与肠道外营养支持者相似,而与其相关的费用和并发症发生率低于肠道外营养支持者。如果早期肠道内营养支持不可行或不能被耐受,则必须实行肠道外营养支持。

  C、Ⅲ级

  1、在严重受伤的患者中,如果在第7天不能成功进行肠道内营养支持,则必须开始行肠道外营养(TPN)。

  2、在受伤后第7天不能耐受其肠道内营养支持目标比率50%以上的患者,必须给予实行TPN,但在患者能耐受50%以上肠道内营养支持时,则必须停止TPN。

  小结

  虽然证据不够丰富,但学术数据支持,腹部钝器伤和穿透伤的患者在采用肠道内营养支持时,脓毒症性并发症的发生率将低于胃肠外营养支持时。外科医师必须了解这些严重受伤患者采用肠道内营养支持的益处。治疗头部创伤患者的外科医师必须权衡采用不同营养支持途径的益处与危险,因为严重头部损伤的患者无论是采用肠道内营养支持还是肠道外营养支持,其转归都相似。根据营养不良和饥饿研究确定的结果,严重损伤患者的高代谢状态要求患者在创伤后第7天达到热量和蛋白质的摄入目标。此时尚不能耐受肠道内营养支持目标比率50%以上的患者必须实行TPN。

  二、早期或延期使用

  肠道内营养支持

  建议

  A、Ⅰ级

  在严重钝器伤/穿透伤的创伤患者中,在住院后24小时内开始肠道内营养支持与住院后72小时内开始肠道内营养支持相比,前者的患者转归并不优于后者。

  B、Ⅱ级

  1、在烧伤患者中,在住院后要尽可能早地开始胃内营养支持,因为延期肠道内营养支持(>18小时)可使胃轻瘫发生率升高和需要静脉内营养。

  2、在受伤后48小时内不能耐受胃内营养支持的严重头部创伤患者必须改为幽门后营养支持,如果可行并对患者安全,则最好为Treitz韧带后营养支持。

  C、Ⅲ级

  1、不完全复苏的患者不能实行直接小肠内营养支持,因为患者具有胃肠道不耐受和可能发生肠道坏死的危险。

  2、在因腹部钝器伤和穿透伤而接受剖腹术的严重受伤患者中,应该建立直接小肠通道(通过鼻空肠饲管、胃空肠饲管或喂养用空肠造口术),并在休克复苏后尽可能早地开始肠道喂养。

  小结

  对于发生了躯体和腹部严重钝器伤和穿透伤以及严重头部受伤而接受胃肠道营养支持的患者,直接小肠通道是获得成功营养支持的必要条件。大多数头部损伤患者由于胃轻瘫的关系,其胃内营养支持可能最早要在伤后大约3天或4天获得成功。这部分有小肠通道的患者能耐受小肠内营养支持。对于有腹部穿透伤和钝器伤及建立了小肠通道的患者,大多数患者在完成复苏并取得血流动力学稳定后可以实行肠道内营养支持。腹部创伤指数(ATI)评分较高的患者,特别是ATI>40分者,达到肠道内营养支持目标比率的增加速度要减慢一些。另外,胃肠道损伤部位低于通道所在部位者可能要减慢管饲的增加速度,但不是直接小肠内营养支持的禁忌证。严重烧伤患者在复苏期间要尽可能早地实行胃内营养支持,以预防或尽量减轻胃轻瘫,如果推迟胃内营养支持时间,特别是如果推迟到18小时以后,则胃轻瘫的发生率可能升高。所有患者在受伤后不久,最好在获得血流动力学稳定和完成复苏后,实行全胃肠外营养。

  三、肠道营养支持的部位:

  胃还是空肠

  建议

  A、Ⅰ级

  没有建议。

  B、Ⅱ级

  对于病情危重的受伤患者,肠道内营养支持不因缺乏幽门后通道而被推迟。由于早期胃内营养支持是一种可行的方法,其临床转归与经十二指肠营养支持的患者相同,并且胃通道可以比十二指肠通道更迅速和容易建立,因此胃内营养支持似乎是值得最初首先尝试的营养支持方式。

  C、Ⅲ级

  由于胃潴留或胃食管反流而发生误吸危险高的患者必须接受进入空肠的肠道内营养支持。

  小结

  严重受伤的患者显然需要营养支持,尤其是那些在受伤后数天内不能恢复经口摄入营养的患者。

  肠道内营养支持比肠道外营养支持更符合生理状态并且更便宜。目前尚不清楚是胃内营养支持还是空肠内营养支持更为可取,但必须对所有患者都保持谨慎,以确保营养支持都能被耐受,并避免发生误吸。中度至重度脑外伤的患者显示有胃排空延迟和下食道括约肌功能障碍。这些异常可能限制了损伤后最初2周对患者进行热量和蛋白质的营养补充。鼻空肠营养支持与胃内营养支持相比,前者可以较早成功实现营养目标,后者因大量胃内残留而受限。

  四、创伤患者能量和代谢底物需要的评估

  建议

  A、Ⅰ级

  没有建议。

  B、Ⅱ级

  1、中度至重度受伤:伤害严重程度评分(ISS)为25~30分的患者必须接受根据Harris-Benedict方程计算为每天每公斤体重25~30kcal或120%~140%预计基础能量消耗(BEE)的总热量。

  2、在严重头部受伤:格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分<8分的患者中,非药理性瘫痪者必须接受大约为每天每公斤体重30kcal大约为测量的静息时能量消耗(MREE)的140%的总热量,瘫痪者必须接受大约为每天每公斤体重25kcal(大约MREE的100%)的总热量。

  3、在脊髓损伤后的最初2周内,四肢瘫痪者必须接受每天每公斤体重20~22kcal总热量的营养支持(根据Harris-Benedict方程计算的结果,为预计BEE的55%~90%),截瘫者必须接受每天每公斤体重22~24kcal总热量的营养支持(根据Harris-Benedict方程计算的结果,为预计BEE的80%~90%)。

  4、烧伤面积超过全身体表面积(TBSA)50%的患者,不能接受肠道内营养支持之外的TPN补充来达到根据Curreri公式计算的热量需要,因为这种情况与死亡率较高和T细胞功能畸变相关。

  5、每周1次或2次采用热量计进行能量消耗测定,可能有助于避免严重烧伤患者的营养支持过度或不足。

  6、需要对烧伤创面进行频繁清创的烧伤患者必须在术中持续实行肠道营养支持,因为这种营养支持方式很安全,并可以更成功地达到有关热量和蛋白质的目标。

  7、大多数受伤患者需要大约每天每公斤体重1.25g的蛋白质,而严重烧伤患者需要每天每公斤体重2g的蛋白质。

  8、对于烧伤患者,碳水化合物的摄入量不能超过每公斤体重5mg/min(大约为每天每公斤体重25kcal),非烧伤性创伤患者可能需要更少。超过这个范围可能使患者容易发生与过度营养支持相关的代谢性并发症。

  9、必须认真监测静脉滴注脂质或脂肪的摄入量,并将其维持在总热量的30%以下。烧伤患者或创伤患者在受伤急性期零摄入脂肪或尽量减少摄入脂肪,可以最大程度降低对感染的易感性,并缩短住院时间。

  C、Ⅲ级

  烧伤面积小于TBSA20%~30%的患者需要补充的热卡量不超过非烧伤患者需要的热卡量。

  小结

  有许多公式可以计算每例患者的能量需要。其中许多公式可以准确计算,但许多公式并不能准确计算,并可能导致营养支持过度及随之发生并发症。最好记住,这些公式只最适合计算患者最初的能量需要,患者的能量需要在整个病程中以及康复过程中都不断变化。连续评估营养支持是否合适对避免营养支持过度或不足至关重要。

  五、创伤患者的营养支持监测

  这部分内容阐述的是下列几个问题:

  1、哪些营养监测检查最能反映创伤患者的营养支持是否合适?

  2、创伤患者应该多长时间进行一次营养监测?

  3、是否有证据支持,根据营养监测的结果对营养支持进行调整能改善患者的转归?

  建议

  A、Ⅰ级

  无建议。

  B、Ⅱ级

  1、在头部受伤的患者中,以及有多发伤的创伤患者中,血清前白蛋白是营养支持是否足够的最可靠血清学指标。尚无充分研究证据可资提出测定该营养指标的频率。

  2、白蛋白水平与营养状态的相关性很差,不能被用来确定营养支持是否充分。

  C、Ⅲ级

  连续测定急性期反应物(如C反应蛋白、纤维蛋白原、α1糖蛋白)以及成分蛋白(例如前白蛋白、视黄醇结合蛋白、转铁蛋白)的血清学水平,可能提高后者作为营养监测工具的价值。

  总结

  可以进行营养支持疗效的连续监测,虽然尚无证据表明这种做法可以改善临床转归。氮平衡测定,如果正确进行的话,可能是当前能获得的评估营养支持是否充分的最佳手段,并且是所有其他监测方法都要与之进行比较的标准手段。但是,标本收集和数学计算的难度可能引起显着高估氮平衡,对烧伤患者尤其如此。在创伤和烧伤患者中,血清前白蛋白水平的连续测定似乎与氮平衡测定的相关性非常好,虽然目前尚无证据可资建议多长时间进行一次监测。

  六、标准营养支持或强化营养支持

  建议

  A、Ⅰ级

  无建议。

  B、Ⅱ级

  无建议。

  C、Ⅲ级

  在严重受伤(ISS>20,ATI>25)的创伤患者中,采用经过“足够”剂量精氨酸和谷氨酰胺强化的肠道营养配方似乎可缩短住院时间和减少脓毒症并发症。获得这种效果所需要的精氨酸和谷氨酰胺的精确剂量和治疗持续时间尚未确定。目前尚不清楚进一步补充ω-3脂肪酸、核苷和微量元素是否能获得额外益处。

  小结

  当前存在的有关严重受伤患者中增强肠道内配方的医学文献,都存在患者定义不一致、例数少、接受无可比性的营养配方和使用时间不相同的问题。临床转归指标也都没有确切定义。在没有完成方法学改进的更大规模研究之前,只能做出一个有关严重受伤患者(ISS>20,ATI>25)使用经过增加精氨酸和/或谷氨酰胺增强的肠道营养配方的相对较弱建议。根据当前的文献,尚不能提出有关严重烧伤患者使用强化肠道内营养配方的建议。

治疗指南
临床诊疗指南肠外肠内营养学分册
中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南
中国新生儿营养支持临床应用指南
神经系统疾病营养支持适应证共识、神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识
恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识
肠屏障功能障碍临床诊治建议
外科患者胶体治疗临床应用专家指导意见
美国国家癌症综合网络(NCCN)临床实践指南(国际版)
美国国家癌症综合网络(NCCN)临床实践指南(中国版)
美国肠外肠内营养学会(ASPEN)临床指南
欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)指南
欧洲肠外肠内营养学会肠内营养指南
美国东部创伤外科学会创伤患者营养支持实践治疗指南
美国感染病学会(IDSA)实践指南
美国长期护理机构居住者发热及感染评估指南
中国抗菌药物临床应用指导原则
儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)概要
美国国家癌症综合网络(NCCN)《非小细胞肺癌临床实践指南》
2011年美国国家癌症综合网络(NCCN)老年肿瘤指南详解
2012V1版美国国家癌症综合网络(NCCN)结肠癌指南更新解读
2011年《美国国家癌症综合网络(NCCN)胰腺癌临床实践指南》(中国版)解读
欧洲《恶性胸膜间皮瘤诊疗指南》
学术会议
美国肠外肠内营养学会(ASPEN)
欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)
中华医学会肠外肠内营养学分会(CSPEN)
国际感染病学会(ISID)
美国感染病学会(IDSA)
美国微生物学会(ASM)
美国微生物学会(ASM)
国际人与动物真菌学会(ISHAM)
联系我们
《临床时讯》仅供临床医生及相关专业人士参考,如果您有任何意见或建议,请发邮件至:
© 2012 EDDINGPHARM